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自動車保険から交通事故で保険料を

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事故の原因、状況、業務中か使用中かについての、労災や健保などからの問い合わせ

病院の窓口で支払う治療費の個人負担は、労災保険で治療をするとゼロ、社会保険の場合現在は、2割(家族は3割)、国民健康保険の場合は3割です。つまり、それぞれの保険を切り盛りしている母体(保険者)は、治療を受けた本人に変わって、治療費のすべて、もしくは大半を病院に支払ってくれているわけです。

前項でも説明したように、相手のある交通事故の場合、保険者は立て替えた治療費を第三者(加害者) に求償します。保険者によって方法等は異なりますが、病院から治療費の請求が来ると、まずどのような事故だったのか、業務中か、私用中か、相手は誰か、相手の自賠責保険・任意保険はとこでかけているか、といった基本的な内容を被害者に確認してきます。

たとえば、社会保険の保険者は、業務中か、私用中か、を問い合わせるハガキを被害者に送ってきます。私用中の事故であったことを答えると、次に、「負傷原因届書(第三者行為届け)」が送られてきます。

労災保険の場合、「第三者行為災害届」は送られてきませんので、こちらから労働基準局に取りに行きます。記入後、勤務先から管轄の基準局へ提出してください。

負傷原因届書(第三者行為届け)の書式は、労災、社会保険、国民健康保険、その他保険者により多少違いますが、同封の説明書を見れば簡単に記入することができます。また、この届けの最後に「念書欄」が付いています。

これには「被害者用」と「加害者用」の項目があります。被害者側の念書とは、「保険者が被害者に支払った金額(病院に支払った治療費を含む)を限度に、加害者に対する賠償請求権を放棄する(保険者に支払ってもらった部分については加害者に請求できない)」という内容です。一方、加害者用は、「保険者からの求償に応じる」という内容になっています。

被害者は、この念書を必ず提出しなければなりません。もし提出を拒んだときは、治療費の支払いをストップされても文句をいえません。加害者から念書がもらえない場合は、白紙で提出してもかまいません。

最近は、この念書以外に「自賠責保険優先払いの念書」というものを作っている保険者がありますが、こちらは負傷原因届書(第三者行為届け) の念書と違って、絶対に出さなければいけないというものではありません。

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自動車保険の等級についての審査会

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等級認定が困難な場合は、専門医や弁護士も加わり「後遺障害審査会」で決定をを下す「自賠責が判断した後遺障害等級が低すぎる」「明らかに事故の後遺障害が残っているのに、『非該当』と判断された」自賠責保険の請求において、後遺障害認定に関するトラブルはかなり多いのが現状です。

そこで、自算会(現・損害保険料率算出機構)では98年4月から、次のようなケースを「特定事案」として取り扱い、専門医が参加する「後遺障害審査会」で審査しています。後遺障害に関する「特定事案」は、以下のとおりです。

●損害保険料率算出機構本部において認定した後遺障害等級に対して異議申立てがあったケース
●認定が困難な事案に対して異議申立てがあったケース

①自賠責保険(共済)と労災保険の等級認定に相違がある事案
②眼・耳・胸腹部臓器の障害で認定が困難な事案
③事故前に障害のある被害者が、事故によって同一部位の障害を増悪させた場合
④第9級以上に該当する障害で認定が困難な事案(他覚的所見を伴わない神経症状を除く)
⑤その他、とくに損害保険料率算出機構が認定困難と認める事案これらの事案に対して、後遺障害審査会では、審査の客観性・専門性を確保するため、①整形外科系、②脳神経外科系、③その他(眼科系、耳鼻科系、外科系)の各専門分野に分けて審査を行ないます。

なお、審査会の結論に対して異議が申し立てられた場合には、損害保険料率算出機構以外の第三者で構成される「後遺障害再審査会」でもう一度審査されることになります。

後遺障害再審査会は、損害保険料率算出機構以外の第三者で構成する最終的な審査機関で、日本医師会および各専門領域の医学会が推薦した医師、交通法学者、日本弁護士連合会が推薦した弁護士、学識経験者で構成されています。

表は、審査会、再審査会の開催状況です。後遺障害審査会は年間60回以上行なわれ、約170 件が審査の対象となりました。専門家の第三者が審査に加わることによって、以前よりはかなり客観性が高まったといえるでしょう。